안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다.

최근 실손보험 가입자들에게 하지정맥류 치료와 관련하여 보험금 심사기준이 변경된다는 안내문이 발송되고 있습니다.

안내문의 주요 내용은 대체로 비슷합니다.

대법원 2026. 6. 11. 선고 2026다202566 사건을 근거로, 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 하지정맥류 시술에 대해서는 앞으로 단순히 병원에 머문 시간이나 입원수속 여부만 보는 것이 아니라 실제 입원치료의 필요성이 있었는지를 종합적으로 심사하겠다는 것입니다.

그렇다면 앞으로 카테터를 이용한 하지정맥류 시술은 입원 실손보험금을 받을 수 없는 것일까요?

그렇게 단정하기는 어렵습니다.

보험사 안내문의 내용과 대법원 판결의 의미를 정확히 구분해서 살펴볼 필요가 있습니다.

✔ 대법원 2026다202566 사건은 어떤 판결일까요?

✔ 왜 이 사건에서는 입원이 인정되지 않았을까요?

✔ 그렇다면 모든 하지정맥류 시술이 통원치료가 되는 걸까요?

✔ '6시간 이상 병원에 있었으니 입원'도 아닙니다

✔ 보험금 청구 시 어떤 자료가 중요할까요?

✔ 입원이 인정되지 않으면 보험금을 전혀 못 받는 걸까요?

✔ 보험사의 '심사기준 변경'이 약관을 바꾸는 것은 아닙니다

✔ 보험사마다 적용 시점도 다릅니다

다년간의 실무 경험을 바탕으로 利慧가 알기쉽게 정리해 블로그에 포스팅 하였습니다.

자세한 내용은 블로그 글을 참고해 주세요.

☞ 법률사무소 이혜의 한마디

이번 대법원 판결과 보험회사들의 심사기준 변경을

"앞으로 하지정맥류 시술은 입원 실손보험금을 받을 수 없다."

라고 이해하는 것은 정확하지 않습니다.

핵심은 '입원이라는 형식'보다 '실제로 입원이 필요했는지'를 더 엄격하게 확인하겠다는 것입니다.

단순히 입원수속을 했거나 병원에 일정 시간 머물렀다는 사실만으로 입원의료비가 지급되는 것은 아니지만, 반대로 카테터를 이용한 하지정맥류 시술이라는 이유만으로 모든 입원이 부정되는 것도 아닙니다.

앞으로는

환자의 상태 → 구체적인 시술내용 → 시술 후 증상·합병증 → 지속적인 관찰과 처치의 필요성 → 실제로 이루어진 치료·간호내용

가 얼마나 구체적인 진료기록으로 확인되는지가 더욱 중요해질 것으로 보입니다.

따라서 하지정맥류 치료 후 입원의료비가 부지급되거나 통원의료비로만 지급되었다면 보험회사의 안내문만 보고 결론을 내리기보다는 가입한 실손보험 약관의 입원 정의와 실제 진료기록, 수술기록 및 간호기록 등을 함께 검토하여 실제 입원 필요성이 있었는지 확인할 필요가 있습니다.

필요한 경우 보험사의 부지급 사유를 확인한 뒤 이의신청이나 금융감독원 분쟁조정, 소송 등을 통해 다툴 수 있습니다.