안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다.

최근 정형외과, 안과 등에서 치료를 마치고 실손의료보험금을 청구했다가 보험사로부터 이른바 과잉진료라는 이유로 보험금 지급을 거절당하는 사례기 급증하고 있습니다.

특히 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사치료 등 비급여 치료 영역에서 분쟁이 집중되고 있습니다.

보험사는 종종 가입자에게 "불필요한 치료를 스스로 걸러냈어야 한다"는 취지로 책임을 확장해 주장하는 경우가 있습니다.

그러나 실손보험 약관이나 상법 어디에도 피보험자에게 의료인의 치료 판단을 검증하거나 과잉진료를 사전에 방지해야 할 일반적 의무가 명시적으로 규정되어 있지는 않습니다.

√ 보험사가 주장하는 '과잉진료 프레임'의 구조

√ 보험사의 완전한 지급거절. 어던 요건이 필요하기

√ 그렇다면 피보험자에게 '과잉진료 방지의무'는 전혀 없는가

√ 실무적 시사점-기록 관리의 중요성

다년간의 실무 경험을 바탕으로 利慧가 알기쉽게 정리해 블로그에 포스팅 하였습니다.

자세한 내용은 블로그 글을 참고해 주세요.

☞ 보험사가 주장하는 "과잉진료 방지의무"는 실제 법률상 자동으로 인정되는 개념이 아닙니다.

결국 핵심은 "의학적으로 필요한 치료였는가를 객관적으로 설명할 수 있는가" 이며, 이를 뒷받침하는 진료기록과 영상자료의 확보가 분쟁 대응의 출발점입니다.

☎ 법률사무소 이혜는 실손보험 과잉진료 분쟁, 도수치료 지급거절, 백내장 실손 분쟁, 보험사 자문 대응까지 다양한 사건을 다루고 있습니다.

보험사의 지급거절 통보를 받으셨다면 진단서, 진료기록부, 영상자료를 기준으로 실제 다툴 여지가 있는 사안인지부터 정확히 검토해 보시는 것이 중요합니다.